Fallet gäller en tolvårig flicka som akut avled på Västerviks sjukhus. Flickan hade ett medfött hjärtfel som opererades året innan.
Första kontrollen efter operationen var utan anmärkning men den andra kontrollen försenades.
Hade den utförts hade sannolikt avvikande fynd som tillkommit upptäckts vid undersökningen av hjärtat.