Efter att ha granskat händelsen skriver Inspektionen för vård och omsorg att man inte är nöjd med hur kommunen följt upp händelsen.
– Vårdgivaren har inte fullt ut klarlagt de bakomliggande orsakerna till de brister man upptäckt.
Jörgen Olsson, socialchef i Västerviks kommun, säger att man ser allvarligt på det som hänt.
– Det var därför vi valde att själva anmäla händelsen till Ivo.
Brukaren som led av demens föll flera gånger. Omsorgspersonal tog varken kontakt med sjukvårdspersonal, eller förde in händelserna i patientens journal. Till slut kontaktades en sjuksköterska. Hen undersökte själv inte brukaren, men tog kontakt med en läkare som ordinerade ökad dos av smärtstillande medel.
Efter några dagar upptäckte man att patientens ben var förkortat, och utåtroterat. Då togs patienten till sjukhus.
Där upptäcktes en fraktur i höften, och en operation genomfördes. När patienten kom hem till boendet blev hen sämre och avled efter några dagar.
Kommunen har gjort en egen utredning av händelsen och konstaterat att de rutiner som finns inte följts.
– Det har brustit i dokumentationen och kommunikationen, säger Jörgen Olsson.
Han berättar en kvalitetssamordnare har arbetat med att gå igenom dokumentation och pratat med personal, för att förhindra liknande händelser i framtiden.
– Vi kommer att se till att kunskap förs över även till kommunens övriga boenden, säger han.
Ivo har även uppmanat Region Kalmar att utreda sin del i fallet.