Bristerna består bland annat i att det saknas väsentliga uppgifter i journalen som gör att det inte går att följa mannens sjukdomsförlopp från förkylningsutbrottet till dödsfallet drygt tre veckor senare.
Under tiden träffade han en sjuksköterska två gånger. IVO saknar väsentlig redovisning av de undersökningarna och åtgärder. Trots försämrat tillstånd fick han inget läkarbesök förrän dagen före dödsfallet.
IVO riktar också kritik för att mannens anhöriga inte fått tillräcklig information om hans hälsotillstånd.
Även läkaren som besökte mannen dagen innan dödsfallet kritiseras av IVO, som anser att patienten borde fått snabbare undersökning och medicinering.
Både Ulrika Brorsson, chef för kommunens hälso- och sjukvård och Camilla Ljungdahl, verksamhetschef inom Regionen anser kritiken befogad.
– I den aktuella personens journal saknas väsentliga uppgifter som enligt rutinerna skulle ha dokumenterats. Det är också allvarligt att rutinen att kontakta anhöriga brustit. Klagomålet har gjort oss uppmärksamma på att vi har förbättringsarbete att göra med tydliga rutiner och att se till att de alltid följs, säger Ulrika Brorsson.
– Vi jobbar för läkarna ska få bättre förutsättningar vid besök hos patienter i äldreomsorgen. Läkaren som kritiseras kan jag inte svara för, hen jobbar inte kvar här längre, säger Camilla Ljungdahl.