Detta framgår av en lex Maria-anmälan.
Dödsfallet inträffade på ett behandlingshem under det första halvåret av 2016, och upptäcktes av personalen som gick den dagliga kvällstillsynen.
Ambulanspersonal och jourläkare – som först gjorde omfattande återupplivningsförsök innan dödsfallet kunde konstateras – kallas till platsen. Men polisen fick däremot ingen vetskap om vad som inträffat.
I polisens frånvaro, framgår det i anmälan att det rådde osäkerhet om vem som skulle meddela anhöriga om dödsfallet.
Det hela slutar med att ingen kontaktar den avlidnes anhöriga, varpå de istället får läsa om dödsfallet på Facebook nästkommande dag.
När de närstående då kontaktade behandlingshemmet för att få en förklaring, hänvisade personalen till sekretess. I anmälan konstateras att personalen hade blivit felaktigt informerade om att sekretess gällde.